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어렵게 받은 장기요양 등급 판정서. 그런데 '4등급'이라는 결과를 받고 어딘가 찜찜한 기분이 드시나요? 혹은 '3등급'을 받았지만 4등급과 무슨 차이인지 정확히 모르시겠나요?
장기요양 3등급과 4등급은 '다른 사람의 도움이 필요한 상태'라는 점은 비슷하지만, 단 몇 점의 인정점수 차이로 매달 지원받는 금액과 이용 가능한 서비스의 종류가 크게 달라집니다. '비슷하겠지'라고 막연하게 생각하고 있다가 정작 필요한 서비스를 이용하지 못하는 안타까운 상황이 발생할 수 있습니다.
그 결정적인 차이 3가지를 지금부터 명확하게 비교해 드립니다. 이 글을 끝까지 읽으시면 우리 부모님께 더 유리한 등급은 무엇인지, 현재 등급으로 어떤 서비스를 어떻게 이용해야 가장 좋은지 확실하게 알게 되실 겁니다.
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판정 기준: 점수와 상태의 미묘한 차이
3등급과 4등급을 가르는 가장 기본적인 기준은 국민건강보험공단에서 산정하는 '장기요양 인정점수'입니다. 이 점수에 따라 등급이 명확하게 나뉩니다.
- 장기요양 4등급: 장기요양 인정점수 60점 이상 ~ 75점 미만
- 장기요양 3등급: 장기요양 인정점수 75점 이상 ~ 90점 미만
단순한 점수 차이를 넘어, 이 점수가 의미하는 어르신의 '상태'에는 미묘하지만 중요한 차이가 있습니다.
- 4등급 어르신의 상태 (일정 부분 도움 필요): "혼자서 외출하기는 어렵지만, 누군가 부축해주면 함께 나갈 수 있다.", "식사 준비는 어렵지만, 차려진 밥은 혼자서 드실 수 있다." 와 같이, 일상생활의 상당 부분은 스스로 수행 가능하지만 일정 부분 타인의 도움이 반드시 필요한 상태를 의미합니다.
- 3등급 어르신의 상태 (상당 부분 도움 필요): "누군가 부축을 해도 걷는 것 자체가 힘겹다.", "식사 시 도움이 필요하고 자주 흘린다.", "옷을 갈아입거나 화장실을 이용할 때 수시로 도움이 필요하다." 와 같이, 일상생활의 상당 부분을 타인에게 의존해야 하는 상태를 의미합니다.
만약 우리 부모님의 상태가 명백히 3등급에 가까운데, 인정조사 당시 컨디션이 좋았거나 상태를 제대로 어필하지 못해 4등급을 받았다면 이의신청을 통해 재심사를 요구하는 것을 적극적으로 고려해봐야 합니다. 점수 단 1점 차이로 받을 수 있는 혜택이 크게 달라지기 때문입니다.
월 한도액과 본인부담금: 가장 현실적인 차이
등급의 차이는 매달 사용할 수 있는 서비스 비용의 총량, 즉 '월 한도액'의 차이로 직결됩니다. 이는 보호자 입장에서 가장 현실적으로 와닿는 부분입니다.
2025년 기준으로 재가급여(방문요양, 주간보호 등) 이용 시 월 한도액은 다음과 같습니다. (※ 해당 금액은 매년 변동될 수 있습니다.)
- 4등급 월 한도액: 1,335,400원
- 3등급 월 한도액: 1,455,800원
한 눈에 봐도 매달 약 12만 원의 차이가 발생합니다. 이는 결코 적은 금액이 아닙니다. 이 차액은 일주일에 약 2~3시간의 방문요양 서비스를 추가로 이용하거나, 주간보호센터 이용 일수를 늘릴 수 있는 금액입니다. 어르신께는 더 나은 돌봄을, 보호자에게는 한숨 돌릴 시간을 벌어주는 소중한 차이입니다.
본인부담금은 이용하신 서비스 총비용의 15%(재가급여 기준)를 부담하게 되며, 월 한도액을 초과하여 서비스를 이용하는 경우 초과분은 100% 본인이 부담해야 합니다. 결국 등급이 높을수록 본인부담금 총액은 다소 늘어날 수 있지만, 훨씬 더 많은 시간의 돌봄 서비스를 국가 지원을 받아 이용할 수 있다는 장점이 있습니다.
이러한 공적보험의 한도액을 초과하는 간병비나 본인부담금은 가족에게 큰 부담이 될 수 있습니다. 이 때문에 많은 분들이 건강할 때 미리 민간 손해보험사의 간병보험에 가입하여, 등급 판정 시 매달 간병 생활자금을 추가로 지원받는 경제적 안전장치를 마련합니다. 부족한 부분을 미리 대비하는 지혜가 필요합니다.
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이용 가능 서비스: 결정적 차이, '시설 입소'
3등급과 4등급의 서비스 차이 중 가장 결정적인 부분은 바로 '시설급여', 즉 요양원 입소 자격입니다.
우선, 집으로 요양보호사가 찾아오거나(방문요양), 낮 동안 센터에 어르신을 모시는(주간보호센터) 등의 '재가급여'는 3등급과 4등급 모두 자유롭게 이용할 수 있습니다. 휠체어, 전동침대 등을 대여하는 '복지용구' 역시 연 160만 원 한도 내에서 동일하게 이용 가능합니다.
하지만 '시설급여'는 이야기가 다릅니다.
- 3등급: 원칙적으로 요양원 입소 가능
3등급 어르신은 별도의 심사 없이 등급 판정만으로 요양원에 입소하여 24시간 돌봄을 받을 수 있는 자격이 주어집니다.
- 4등급: 원칙적으로 요양원 입소 불가
4등급 어르신은 '시설급여' 대상이 아니므로, 원칙적으로 요양원에 입소할 수 없습니다. '재가급여'를 통해 자택에서 돌봄을 받는 것이 기본입니다.
단, 4등급이라도 예외적으로 입소가 가능한 경우도 있습니다. 가족 구성원으로부터 수발이 곤란한 경우(가족의 학대, 직장 문제 등)나 주거 환경이 열악하여 시설 입소가 불가피하다고 '국민건강보험공단'이 인정하는 경우에 한해 '급여종류 변경' 신청을 통해 입소가 가능합니다. 하지만 이는 절차가 까다롭고 반드시 승인된다는 보장이 없습니다.
따라서, 만약 어르신의 상태가 24시간 돌봄이 필요하여 요양원 입소를 염두에 두고 있다면, 3등급을 받는 것이 절대적으로 중요합니다. 이것이 바로 3등급과 4등급을 나누는 가장 크고 결정적인 차이점입니다.
이제 3등급과 4등급의 차이를 명확히 아셨을 겁니다. 판정 기준의 미묘한 차이, 월 한도액이라는 현실적인 차이, 그리고 요양원 입소 자격이라는 결정적인 차이. 이 세 가지를 기준으로 우리 부모님께 지금 가장 필요한 서비스가 무엇인지, 현재 등급이 과연 적절한지 다시 한번 판단하고 현명한 돌봄 계획을 세우시길 바랍니다.
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